Омазняване на черния дроб – натурални продукти за профилактика и терапия

Черният дроб (гр. hepar, лат. iecur, англ. liver) е най-голямата жлеза в човешкия организъм, отговорна за огромна част от биосинтетичните, катаболитните и елиминационните реакции. Значението на доброто му състояние за човешкото здраве едва ли може да се преувеличи. Медицинската наука за черния дроб и заболяванията му се нарича хепатология и първоначално е част от гастроентерологията, но през втората половина на ХХ в. се развива като самостоятелна наука и остава такава до днес. Омазняването на черния дроб засяга над 20% от общата популация в САЩ и Европа, включително и у нас.

ВАЖНИ ТЕРМИНИ И ФАКТИ, СВЪРЗАНИ С НАТРУПВАНЕТО НА МАЗНИНИ В ЧЕРНИЯ ДРОБ

Нормално, черният дроб не съдържа много натрупани мазнини в клетките си. При надхвърляне на 5% от теглото на дроба, мастните натрупвания се означават като стеатоза (от гр. stear – лой, мас).

Неалкохолната мастна чернодробна болест (Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD, НАМЧБ) се характеризира с натрупване на мазнини, най-вече под формата на триглицериди, в цитоплазмата на хепатоцитите, в количество от 5 до 10 процента от масата им, изчислено хистологично или чрез образна диагностика. НАМЧБ се поставя като диагноза, след като се изключат другите причини за стеатоза на черния дроб – интензивна консумация на алкохол, хепатотоксични лекарства или наркотици, и генетичните заболявания (1).  Причините за нея се коренят в небалансираното, изобилно хранене с концентрирани на мазнини и захари храни, затлъстяването, недостатъчната двигателна активност, а също така свързаните наследствени и ненаследствени състояния – инсулинова резистентност, метаболитен синдром, дислипидемия, дефицит на растежен хормон и други. Тези състояния допълнително предизвикват засилена липогенеза в черния дроб.

Около 20-30% от възрастните с НАМЧБ евентуално развиват по-тежкото, възпалително заболяване неалкохолен стеатохепатит (Non-alcoholic steatohepatitis, NASH). При него вече хроничното възпаление на черния дроб може да доведе до прогресивна фиброза (20-50% от пациентите с NASН) и цироза (30%), вторични усложнения в мозъка и други органи, или хепатоцелуларен карцином (5%) (1, 2).

Чернодробната фиброза се характеризира с натрупване на колагенови влакна и други матрични протеини, съпътствано с разрастване на съединителна тъкан в междуклетъчното пространство. В много случаи е обратима след прекратяване на чернодробното увреждане, но ако се задълбочи, може да премине в цироза и чернодробна недостатъчност, която да изисква чернодробна трансплантация. При НАМЧБ не се образува фиброза в началните степени, но при задълбочаване в посока неалкохолен стеатохепатит се развива по начин, подобен на този при алкохолизма и хроничните интоксикации.

Добрата новина се състои в това, че с преминаването към по-здравословен начин на живот, правилно хранене и евентуално с прием на определени хранителни добавки, омазняването на черния дроб и свързаните с него заболявания могат да бъдат облекчени и дори напълно предотвратени.

Въздействието на диетата, на модификациите в начина на живот и употребата на хранителни добавки, върху омазняването на черния дроб, е най-голямо при НАМЧБ, и с по-скромен успех при неалкохолния стеатохепатит (НАСХ). Тук ще представим клинично и лабораторно доказаните лечебни растения и други добавки за профилактика и терапия на НАЧМБ, които по правило са приложими и при НАСХ, цироза и някои други форми на хепатит (за последните две индикации – под лекарски контрол).

Бял трън (млечен бодил) и силимарин 

Вероятно най-добре изученият хепатопротектор са семената на белия трън (Silybum marianum) от сем. Сложноцветни – Asteraceae, и екстрактите от него, известни под сборното име силимарин. В състава на силимарина влизат няколко флавонолигнани, сред които силибин, изосилибин, силикристин, изосиликристин, силидианин и силимонин. Силимаринът съставлява 1.5-3% от сухото тегло на плодовете (3).  

Силимаринът проявява множество хепатопротективни ефекти. Той е мощен антиоксидант, който ускорява регенерацията на хепатоцитите, усилва протеиновия синтез, оказва противовъзпалително и антифибротично действие. Потискането на инсулиновата резистентност и тъканното възпаление и антифибротичният ефект се свързват с намаляване продукцията на провъзпалителни цитокини чрез инхибиция на сигналните пътища с участието на ядрения фактор NF-κB, усилване експресията на адипонектина, даунрегулация на резистиновата експресия, потискане активацията на звездовидните клетки и потискане експресията на интерлевкините IL-2 и IL-4, на TNF-α и гама-интерферона (4).

В рандомизирано и плацебо-контролирано клинично проучване с 64 участници с диагностициран неалкохолен стеатохепатит (NASH) е установено, че приемът на 210 мг силимарин дневно за 8 седмици води до значително по-ниски нива на чернодробните трансаминази (AST, ALT) в сравнение с тези при плацебо-групата (5). Серумните концентрации на аланин аминотрансферазата са били 91.3±21.3 U/L преди третирането със силимарин и 38.4±11.8 U/L след него, докато в контролната група стойностите са съответно 84.6±23.3 и 52.3±29 U/L. Същата тенденция се наблюдава и при аспартат аминотрансферазата.

Систематичен обзор и мета-анализ на данните от 26 рандомизирани и плацебо-контролирани клинични проучвания показва, че силимаринът понижава нивата на общия холестерол, триглицеридите, LDL-C, фибротичния индекс (FI), индекса на инсулиновата резистентност (HOMA-IR), и увеличава нивата на „добрия холестерол“ HDL-C. Наред с това, силимаринът понижава нивата на аминотрансферазите и индекса на чернодробното омазняване (FLI) и подобрява хистологичната картина на чернодробната стеатоза (4).

Артишок

Добре известен от кулинарията, артишокът (Cynara scolymus, сем. Asteraceae – Сложноцветни) е също така популярен в народната и официалната медицина като жлъчегонно, липидо- и холестеролоснижаващо средство с доказан ефект при нарушено храносмилане, чернодробни и жлъчни заболявания. Употребяваната част на растението са листата и съцветията (Cynarae folium et anthodium), най-често само листата. Главните активни вещества на артишока са трикомпонентният депсид цинарин (дикафеоилхинна киселина), танините, лутеолинът и неговият 7-глюкозид (цинарозид), и горчивите сесквитерпенови лактони от гвайанолидната група - цинаропикрин и гросхеймин (6).

Артишокът е мощен антиоксидант и хепатопротектор, чиито фенолни съединения неутрализират свободните радикали, доказано в тестовете с DDPH (2,2-дифенил-1-пикрилхидразил), ABTS (2,2`-азино-бис(3-етилбензотиазолин-6-сулфонова киселина)), FRAP (антиоксидантна мощ за редуциране на ферийоните) и теста с избелването на бета-каротина. Противовъзпалителният ефект на етаноловия екстракт от листата е установен с карагенановия тест за едем на лапите у лабораторни животни и по сила е сравним с този на индометацина (7).

В двойно-сляпо и плацебо-контролирано клинично проучване, при 100 субекти с ултразвуково диагностицирана НАМЧБ  e изследван хепатопротективният ефект на 600 мг екстракт от листата на артишока дневно или плацебо за 2 месеца. Доплеровата сонография е показала увеличен поток в хепаталната вена, намален диаметър на порталната вена и намален размер на черния дроб; съотношението на ензимите AST/ALT и индексът APRI (отношението на AST към броя на тромбоцитите, умножено по 100 – прогностичен фактор за риска от цироза) са оптимизирани. Серумните параметри като общ холестерол, HDL, LDL, общият билирубин, триглицеридите, също са оптимизирани. Проучването доказва благоприятен ефект както на ултрасонографските, така и на серумните показатели (8).

Глухарче

Обикновеното, лечебно глухарче (Taraxacum officinale) е широко използван хепатопротектор, жлъчегонно, апетитостимулиращо и диуретично средство в традиционната медицина на почти всички страни по света, поради космополитното му разпространение и богатия му фитохимичен състав. Цялото растение се употребява в медицината, но за хепатологията най-съществено значение имат корените – Taraxaci radix. Фитотерапевтично се класифицира като горчивка, поради горчивия му вкус и стимулирането на храносмилателните жлези, което предизвиква.  Корените на глухарчето съдържат пентациклични тритерпенови съединения (тараксастерол, тараксерол, бета-амирин), стероли (ситостерол, стигмастерол), диетични фибри (инулин), тлъсто масло (глицериди на палмитиновата, мелисовата и церотиновата киселини). Жлъчегонният ефект намалява натрупването на мазнините в черния дроб, а високото съдържание на фибри понижава абсорбцията на простите захари и спомага за контрола на глюкозните нива (9). Други активни компоненти на глухарчето са каротеноидите, флавоноидите, фенолните киселини (хлорогенова, кафеена, цикориева) и сесквитерпеновите лактони тараксозид, иксерин D и дихидролактуцин (10).  

 Лечебният ефект на глухарчето при чернодробни проблеми е споменат още от „бащата на ботаниката“ Теофраст (Н. Стоянов. Нашите лекарствени растения, т.2, Наука и изкуство 1973).

 Екстрактите от глухарче намаляват възпалението и фибротичните изменения в черния дроб чрез антиоксидантно действие (понижава чернодробните стресови маркери малондиалдехид и протеин-карбонил), потискане на мРНК-експресията на колагените 1 и 3 в черния дроб, активността на провъзпалителните интерлевкини IL-1β, TNF-α, ремоделиращия растежен фактор β-1, циклооксигеназа-2, NF-κB, и на миелопероксидазната активност. Антифибротичният ефект и противовъзпалителното действие на глухарчето спрямо тетрахлорометан-индуцираното увреждане на черния дроб са дори по-силни от тези на силимарина  (11).

Лецитин (фосфолипиди)

Лецитинът е сборен термин за сложната смес от фосфолипиди, гликолипиди, фосфатидилхолин (PC), фосфатидилетаноламин (PE), фосфатидилинозитол (PI) и фосфатидилсерин (PS), съдържаща се в семената на някои лечебни и хранителни растения. Получава се от слънчоглед, соя, рапица (и нейната хибридна разновидност канола), яйчния жълтък (също качествен, но нерентабилен и затова по-рядък) - във фармацията най-често се ползват първите два източника. Лецитинът от слънчоглед се предпочита заради по-ниския алергенен потенциал в сравнение със соевия, но фармакологично са равностойни.

 Добре установени са антиоксидантното, хепатопротективно и мембраностабилизиращото действие на лецитина, заради което той се обозначава като липотропен фактор. Лецитинът намалява натрупването на мазнини в черния дроб, без да причинява промяна на теглото, понижава инсулиновата резистентност, намалява пропускливостта на хепатоцитните мембрани за липиди. Фосфатидилхолинът е част от липопротеините, които извеждат липидите от черния дроб и ги транспортират към тъканите за метаболизиране и продукция на енергия.

По данни на Медицинския център към Рочестърския университет в Ню Йорк, лецитинът може да помогне при омазняване на черния дроб при пациенти, подложени на продължително парентерално хранене https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=19&contentid=lecithin.

Градински чай (салвия)

Това добре познато растение (Salvia officinalis, сем. Labiatae – Устоцветни) е широко използвано във фитотерапията при простуда, често изпотяване, проблеми с менопаузата, висок холестерол и кръвна захар и т.н., е също така мощен антиоксидант, хепатопротектор и противовъзпалително средство, намаляващо омазняването на хепатоцитите и предпазващо черния дроб от фибротични изменения. Компонентите на листата (Salviae folium), главно розмариновата и карнозиновата киселини, и лутеолин-7-гликозидът, потискат панкреатичната липаза, потискат усвояването на мазнините и действат като агонисти на пероксизмалния пролифератор-активируем рецептор (PPAR), който опосредства хипохолестеролемично и хиполипидемично действие (12), подобно на лекарствата от групата на фибратите (клофибрат, фенофибрат, гемфиброзил).

Антиоксидантният потенциал на градинския чай е доказан в проучвания с хепатоцити от плъхове, при които фенолните съединения на растението са увеличили антиоксидантния потенциал чрез покачване нивата на редуцирания глутатион (GSH) и глутатион-S-трансферазата (GST) след няколкочасово реагиране (Cristovao F. Lima et al., 2005). Понижение в общия и LDL-холестерола и повишение на HDL-C е съобщено от Sà, Ramos и кол. (2006).

В подробната Оценка на листата и етеричното масло от Salvia officinalis, изготвена от Европейската агенция по лекарствата (EMA) - https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-report/final-assessment-report-salvia-officinalis-l-folium-and-salvia-officinalis-l-aetheroleum-revision-1_en.pdf , се потвърждава нейното хиполипидемично действие, доказано в двойно-сляпо и плацебо-контролирано клинично проучване (13). В него, 67 пациенти с дислипидемия са приемали екстракт от листата на салвия (500 мг на всеки 8 часа за 2 месеца), при което екстрактът е понижил нивата на общия холестерол, триглицеридите, LDL, VLDL, но е увеличил тези на „добрия“ HDL холестерол. Странични ефекти не са описани.

Куркума и куркумин

Рандомизирано и плацебо-контролирано клинично проучване с 500 мг екстракт от куркума (отговарящ на 70 мг куркумин) дневно за 8 седмици показва, че у пациентите с НАМЧБ съдържанието на мазнини намалява значително след приема на куркума – 78.9% за третираната група срещу 27.5% за плацебо. Намалени са също нивата на общия и LDL-холестерол, триглицеридите, AST, гликираният хемоглобин и индексът на телесна маса (16).

В систематичен обзор и мета-анализ на резултатите от пет клинични проучвания (4 от които – плацебо-контролирани) върху пациенти с НАМЧБ e изяснено, че екстрактите от куркума с високо куркуминово съдържание понижават значително нивата на чернодробните трансаминази AST и ALT и намаляват тежестта на омазняването на дроба значително по-добре от плацебо (14).

Омега-3 мастни киселини

Установено е, че при пациентите с НАМЧБ е завишен приемът на безалкохолни напитки и месо, а често се наблюдава понижен прием на омега-3 мастни киселини от рибен произход (15). В проучването, включващо 349 доброволци, е установено, че лицата от групата с НАМЧБ са консумирали средно почти два пъти повече газирани напитки (със захар или глюкозо-фруктозен сироп) и с 27% повече месо от здравите участници в проучването. Повишеният прием на месо и захар увеличава риска от НАМЧБ, независимо от възрастта, пола, индекса на телесна маса или общия калориен прием, докато това на омега-3 МК намалява риска.

 Приемът на (n-3) полиненаситени мастни киселини (ПНМК) от морски произход (по-известни като „омега-3“) се свързва с повишени серумни нива на адипонектин, независимо от степента на затлъстяване или приетите калории, и също така омега-3 МК понижават серумния инсулин, триглицеридите и лептина. Тези ефекти обясняват антидиабетния ефект, понижаването на теглото и на количеството резервни мазнини, наблюдавани при диетите с високо омега-3 съдържание. Наред с това, ПНМК ъп-регулират генната експресия на протеини, участващи в окислението на мастните киселини, с което намаляват прооксидантния им потенциал.

Други подходи срещу неалкохолната мастна чернодробна болест

Байкалски шлемник и байкалин. Байкалинът и неговият аналог байкалеин са флавоноидни съединения от корените на байкалския шлемник (Scutellaria baicalensis, сем. Устоцветни – Lamiaceae), известен като едно от 50-те есенциални лекарства в Китайската фармакопея под наименованието Huang-Qin. Хепатопротективното им действие е доказано при мишки, хранени с високомаслена диета за 12 седмици, при които екстрактът от байкалски шлемник облекчава стеатозата, възпалението и фибротичните изменения. Серумните AST и ALT и нивата на малондиалдехида са понижени, експресията на провъзпалителните гени за MCP-1 и TNFα също (17). Във втори том на класическия труд Jade Remedies – A Chinese herbal reference for the west (Peter Holmes,1997) за Huang-Qin се дават индикации като хиперлипидемия, хепатит (всички типове), холецистит, конгестия на черния дроб, холангит – т.е. байкалският шлемник е типичен „чернодробен агент“, наред с другите му ефекти върху имунитета, белите дробове и нервната система.

Камбоджанска тиква (гарциния). Едно от най-популярните хранителни добавки за намаляване на теглото и апетита, гарцинията (Garcinia gummi-gutta, преди: G. cambogia, от сем. Клузиеви – Clusiaceae) облекчава инсулиновата резистентност, облекчава метаболитния синдром и намалява натрупването на липиди в черния дроб. Основна активна съставка на екстракта от корите на плодовете е хидроксилимонената киселина (HCA), която блокира ензима АТФ-цитрат лиаза и потиска липогенезата в черния дроб, но флавоноидите и хетероцикличните амини също участват в регулирането на мастния метаболизъм. Прилагането на воден екстракт от гарциния на мишки, хранени с високолипидна диета, понижава степента на покачване на теглото, общия серумен холестерол и мастната акумулация в черния дроб (Jinya Dong et al., 2023).

 В плацебо-контролирано клинично проучване с 44 жени, диагностицирани със затлъстяване и НАМЧБ, съчетаването на HCA и нискокалорична диета за осем седмици е показало значително намаляване на висцералните (около вътрешните органи) мазнини, без да променя нивата на хормоните лептин и адипонектин (18).

Китайски лимонник (шизандра) – Schizandra chinensis, сем. Шизандрови – Schizandraceae. Екстракт от плодовете на това адаптогенно растение, известно в китайската медицина като Wu-Wei-Zi (плодът с петте вкуса), намалява увреждането на ендоплазмения ретикулум на хепатоцитите и акумулацията на триглицериди в тях при експерименталното им увреждане с антибиотика туникамицин (Min-Kyung Jang et al., 2016). Хепатопротективният ефект на шизандрата се дължи в най-голяма степен на съдържанието на дибензоциклооктадиеновите лигнани (шизандрините).

Бромелаинът е протеолитичен ензим (цистеин протеаза) от стеблата и плодовете на ананаса (Ananas comosus, сем. Бромелиеви – Bromeliaceae), който активира натрупването на липиди в черния дроб чрез активация на AMPK-сигналния път, което води до засилена автофагия (процес на „самоизяждане“) и разграждане на увредени клетъчни органели, които благоприятстват омазняването (Po-An Hu et al., 2022).

Джинджифилът (Zingiber officinale, сем. Джинджифилови - Zingiberaceae) е лечебно и хранително растение с многостранно антиоксидантно, противовъзпалително, имунотонизиращо, хиполипидемично и подобряващо храносмилането действие. В двойно-сляпо и плацебо-контролирано клинично проучване с 44 пациенти, страдащи от НАМЧБ и приемащи 2 г джинджифилов екстракт или плацебо за 12 седмици, е установено, че третираните с растението пациенти са получили значително понижение в нивата на аланин аминотрансферазата, възпалителните цитокини, гама-глутамил трансферазата, индекса на инсулиновата резистентност и степента на стеатозата в сравнение с резултатите от плацебо. Степента на фиброзата и нивата на AST не са променени (19).

Витамин Е. Мастноразтворим витамин с важни за растежа и развитието на клетките на мозъка, зрителния анализатор, кожата и черния дроб, мощни антиоксидантни свойства. Многобройни клинични проучвания (20) показват, че витамин Е намалява степента на стеатозата и нивата на ALT (Dufour, 2006), възпалението и разрастването на хепатоцитите (Sanyal, 2010, Lavine 2011). Pietu (2012) отчита намаляване степента на фиброзиране на черния дроб у 40% (4 от 10 от пациентите). Ползата от витамин Е изглежда по-значима, когато той се комбинира с други хепатопротектори и антифибротични средства – омега-3 мастни киселини, силимарин, куркума, байкалски шлемник и т.н., отколкото самостоятелно.

Майско змийско мляко. Това лечебно растение (Chelidonium majus от сем. Ranunculaceae - Лютикови), виреещо като плевел из градините у нас и почти из цяла Европа, Средна Азия и Северна Америка, има вековна история като народно средство за третиране на различни чернодробни заболявания – от НАМЧБ до вирусен хепатит; употребява се и в хомеопатията. Предвид сериозния му потенциал за чернодробна токсичност, домашният му вътрешен прием не се препоръчва, а само контролирано лечение от квалифициран лекар-фитотерапевт!

ЛИТЕРАТУРА

1. Tirosh, Oren (Ed.). Liver metabolism and fatty liver disease. Taylor & Francis Group, LLC, 2015.
2. Nseir W, Hellou E, Assy N. Role of diet and lifestyle changes in nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9338-44
3. Michal Bijak. Silybin, a major bioactive component of milk thistle (Silybum marianum (L.) Gaertn.) – Chemistry, bioavailability and metabolism. Molecules 2017; 22(11): 1942.
4. Shudi Li, Fei Duan, Suling Li, Baoping Lu. Administration of Silymarin in NAFLD/NASHМ: A systematic review and meta-analysis.
5. Solhi H, Ghahremani R, Kazemifar AM, Hoseini Yazdi Z. Silymarin in treatment of non-alcoholic steatohepatitis: A randomized clinical trial. Caspian J Intern Med. 2014 Winter;5(1):9-12.
6. Асенов, Ив., Ст. Николов. Фармакогнозия за студенти по фармация. Медицина и физкултура. София, 1988. 
7. Ben Salem M, Affes H, Athmouni K, Ksouda K, Dhouibi R, Sahnoun Z, Hammami S, Zeghal KM. Chemicals Compositions, Antioxidant and Anti-Inflammatory Activity of Cynara scolymus Leaves Extracts, and Analysis of Major Bioactive Polyphenols by HPLC. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:4951937.
8. Panahi Y, Kianpour P, Mohtashami R, Atkin SL, Butler AE, Jafari R, Badeli R, Sahebkar A. Efficacy of artichoke leaf extract in non-alcoholic fatty liver disease: A pilot double-blind randomized controlled trial. Phytother Res. 2018 Jul;32(7):1382-1387
9. Зинченко, Т.В. и кол. Лекарственные растения в гастроэнтерологии. Издательство „Наукова думка“. Киев, 1989.
10. Di Napoli, A., Zucchetti, P. A comprehensive review of the benefits of Taraxacum officinale on human health. Bull Natl Res Cent 45, 110 (2021)
11. Allaeldin Ahmed-Hamza et al. Dandelion prevents liver fibrosis, inflammatory response, and oxidative stress in rats. The Journal of basic and applied zoology 2020; 81:43.
12. Nucera, S.; Bulotta, R.M.; Ruga, S.; Caminiti, R.; Serra, M.; Bava, R.; Castagna, F.; Lupia, C.; Marrelli, M.; Conforti, F.; et al. Natural Products for the Treatment of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Comprehensive Review. Sci. Pharm. 2023, 91, 53.
13. Kianbakht S, Abasi B, Perham M, Hashem Dabaghian F. Antihyperlipidemic effects of Salvia officinalis L. leaf extract in patients with hyperlipidemia: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Phytother Res. 2011 Dec;25(12):1849-53. 
14. White CM, Lee JY. The impact of turmeric or its curcumin extract on nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review of clinical trials. Pharm Pract (Granada). 2019 Jan-Mar;17(1):1350.
15. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, Oren R. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol. 2007 Nov;47(5):711-7. 
16. ahmani S, Asgary S, Askari G, Keshvari M, Hatamipour M, Feizi A, Sahebkar A. Treatment of Non-alcoholic Fatty Liver Disease with Curcumin: A Randomized Placebo-controlled Trial. Phytother Res. 2016 Sep;30(9):1540-8.
17. Hueking Zhong, Hailin Liu. Baicalin attenuates diet induced non-alcoholic steatohepatitis by inhibiting inflammation and oxidative stress via suppressing JNK signaling pathways. Biomedicine & Pharmacotherapy Vol. 98, February 2018, pp. 111-117.
18. Helda Tutunchi et al. Effects of hydroxycitric acid supplementation on body composition, obesity indices, appetite, leptin, and adiponectin on women with NAFLD on a calorie-restricted diet. Int J Clin Pract vol. 2023; article ID 6492478.
19. Rahimlou M, Yari Z, Hekmatdoost A, Alavian SM, Keshavarz SA. Ginger Supplementation in Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. Hepat Mon. 2016 Jan 23;16(1):e34897. 
20. El Hadi H, Vettor R, Rossato M. Vitamin E as a Treatment for Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Reality or Myth? Antioxidants (Basel). 2018 Jan 16;7(1):12