Метформин е перорален антидиабетичен медикамент от групата на бигуанидите с хипогликемично действие. Химически представлява 1,1-диметилбигуанид – малка молекула, съдържаща пет азотни атома и проявяваща базични свойства. Назначава се при неинсулинозависимия захарен диабет (тип 2), а понякога и при преддиабетно състояние за понижаване нивата на кръвната захар, най-често при лица с наднормено тегло. В известна степен може да понижи нивата на „лошия“ LDL-холестерол и на триглицеридите, както и да помогне за предотвратяване на сърдечно-съдовите усложнения на диабета.
Метформинът се назначава често и на жени със синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ) за преодоляване на олигоменореята и инсулиновата резистентност, която е сред основните причини за развитие на кисти в яйчниците и хормонален дисбаланс. Приема се и от пациентите, употребяващи антипсихотици, за предотвратяване на напълняването, което този клас лекарства причиняват. Извън медицинските си показания метформин е приеман „за отслабване“ от лица, които не са диабетици, което при високите дози крие риск от развитието на лактатна ацидоза. Рискът от хипогликемия при терапия с метформин е относително нисък в сравнение с този на инсулина.
Метформинът се предлага във фармацевтичната мрежа под търговските имена Glucophage, Glucophage XR, Metfocon, Metfogamma, Metfodiab, Neoformin, Siofor.
Метформин и дефицит на В12
По света близо 120 милиона души приемат метформин като част от антидиабетичната си терапия. По данни от френски проучвания поне един от всеки 20 случая на сериозен дефицит на витамин В12 е свързан с употребата на това лекарство. Около една трета от всички пациенти на метформин развиват малабсорбция на витамина, която довежда до дефицит бавно, след 5-10 години, но първите отчетливи признаци на това започват след третия месец. С изострен риск са лицата, приемащи високи дози – над 1000 мг дневно, и възрастните хора над 65 г.
Проучване на резултатите от програмата за превенция на диабета
Това огромно по мащабите си проучване обхваща 27 изследователски центъра в различни райони на Съединените американски щати и 2155 пациенти с диабет тип 2 (1082 са приемали плацебо; 1073 са в метформиновата група). Всички са приемали едната или другата терапия в продължение на 3.2 години; метформиновата група са приемали осъзнато метформин в прoдължение на още 9 години. Критериите за набирането на участниците са повишени глюкозни нива на гладно, нарушен глюкозен толеранс и наднормено тегло/затлъстяване. Нивата на В12 са измервани на петата година (n=857 плацебо, n=858 метформин) и на 13-ата година (n=754 и n=764 съответно). Участниците са приемали 2 пъти дневно метформин от 850 мг или плацебо. Основните параметри на резултатите са дефицитът на В12, анемията и периферната невропатия.
Резултати: Ниски нива на В12 (<203 pg/ml) са наблюдавани в метформиновата група по-често, отколкото в плацебо групата на петата година (4.3 срещу 2.3%), и в по-малка степен – след 13-ата година (7.4 срещу 5.4%). Комбинираните случаи на хиповитаминоза и граничните случаи (<298 pg/ml) са по-чести при метформиновата група на петата година (19.1% срещу 9.5% за плацебо) и на 13-ата (20.3% срещу 15.6%). Годините на употреба на метформин корелират с увеличен риск за дефицит на витамин В12 при коефициент 1.13 за всяка година (1 при плацебо). Анемията преобладава при метформиновата група, но не е правено разграничаване въз основа на статуса на витамин В12. Невропатията преобладава в метформиновата група – основно там, където е установен дефицит на В12.
Влияние на метформиновата терапия върху статуса на витамин В12 и хомоцистеиновия метаболизъм у жени със синдром на поликистозни яйчници (СПКЯ)
Понижени серумни нива на В12 след терапия с метформин са установени и у жените със СПКЯ. Шестдесет и две пациентки са приемали метформин (1,5-2 г дневно, n=29) или плацебо (n=23) в продължение на шест месеца. Серумни проби са вземани след втория, четвъртия и шестия месец. Установено е значително понижение на серумния кобаламин, но не е отчетена редукция във физиологично активната част от комплекса на кобаламина с транскобаламина (наречен холотранскобаламин), нито промяна в метаболитния маркер на кобаламиновия статус – метилмалоновата киселина. Вместо това нефункционалната част от циркулиращия кобаламин, свързан с хаптокорина, е с понижена концентрация, което имплицира два извода: 1) необходимо е да се изясни дали метформинът уврежда метаболизма на В12; и 2) дали серумният кобаламин е смислен показател за оценка на витамин В12-статуса и пациентките със СПКЯ.
Независимо от тези данни е потвърдено, че приемът на витамини от В групата, включително В12, понижава нивата на свободно циркулиращия хомоцистеин (който е рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания като атеросклероза и исхемична болест на сърцето) – нива, които са повишени у пациентките, на които е назначаван метформин.
Прояви на дефицит на витамин В12
Недостигът на витамин В12 се проявява, когато нивата му в плазмата слязат под 300 pg/ml и се доближат до 200 pg/ml. Проявите му са хематологични и неврологични, а чрез повлияване метаболизма на хомоцистеина могат да станат и кардиологични. Той може също да доведе до чревни проблеми, да отслаби имунната система и да понижи костната плътност, което да резултира в остеопороза. Често може да бъде налице само един от симптомите. Класическата хематологична находка е мегалобластната анемия – еритроцитите са повишени, но съдържанието на хемоглобин в тях е понижено. Понякога се наблюдават хиперфрагментирани неутрофили и дори панцитопения – едновременно се появяват нисък хемоглобин, понижени еритроцити и левкоцити. Неврологичните прояви включват периферна невропатия (изтръпване и обезчувствяване на ходилата), мускулна слабост, отслабено зрение, трудности при запазване на равновесието, нарушен контрол върху пикочния мехур и аналния сфинктер, хронична умора, депресия или проблеми с паметта. Симптомите на периферната невропатия, свързана с дефицита на В12, имитират тези на диабетната полиневропатия, което може да забави нейното разпознаване и адекватно лечение.
При всички лица, приемащи метформин за дълги периоди, е необходимо да се проверяват нивата на витамин В12 в лаборатория веднъж годишно (по преценка на лекаря може и по-често). В някои случаи може да се наложи провеждането и на други тестове – например за нивата на хомоцистеин и метилмалонат.
Профилактика с витамин В12
При най-тежките случаи на метформин-индуциран дефицит на В12 може да се наложи временно или постоянно спиране на метформина. В повечето случаи обаче метформиновата терапия може да продължи, след като бъде назначен витамин В12 – обикновено се изписват инжекционни форми (в различен дозов режим, определян от лекаря – най-често 1000 мкг цианокобаламин дневно за няколко седмици) до първоначалното достигане на нива от 250-300 pg/ml, след което се преминава на перорални форми в завишени дози – 1000 мкг дневно или най-добре – 2 х 1000мкг. При лицата, които не могат да понасят инжекции или дефицитът не е силно изразен, може директно да се започне с перорален/сублингвален В12. С висока бионаличност и в активна форма е сублингвалният метилкобаламин, който не се нуждае от активация в организма, а е готов за използване от клетките и тъканите.
Хематологичните смущения ще започнат да се коригират още през първите седмица-две от началото на приема на В12, но за неврологичните и психиатричните усложнения може да бъдат необходими и месеци. Пълната кръвна картина, нивата на кобаламина, хомоцистеина и метилмалоновата киселина трябва да се проследяват периодично за анализиране на прогреса – веднъж в годината или поне на всеки две години. Ако провеждането на тестове е по някаква причина затруднено, може веднъж годишно да се поставя интрамускулно по една ампула витамин В12 от 1000 мкг от медицинско лице. Всички пациенти трябва да преминават скрининг за дистална невропатия още от началото на диагностицирането на захарния диабет, за да се хванат в ранен стадий както метформин-индуцираната, така и диабетната полиневропатия.
Научете още по темата:
Коментари (0)
Нов коментар